La fraude

La Sécurité Sociale est touchée par l’un des plus grands phénomènes de société qu’est la
fraude. Fausse déclaration, usurpation d’identité, falsification de documents, production
de fausses pièces justificatives (bulletin de salaire, pièce d’état civil, attestation d’emploi,
certificat de vie), dissimulation d’informations, ou non-déclaration, sont des infractions
aux règles de la Sécurité Sociale. Ces pratiques touchent les assurés, les employeurs mais
aussi les professionnels de santé et les établissements de soins.

Garante de la bonne gestion des fonds publics, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la
Guyane s’inscrit pleinement dans cette démarche et dispose d’un Pôle interbranches en
charge de la Coordination de la Lutte contre la fraude aux prestations sociales pour les
Branches Maladie et Retraite et d’un Pôle Contrôle externe des entreprises avec des
inspecteurs qui détiennent également une compétence de contrôle en matière de travail
dissimulé.

La lutte contre la fraude relève d’une double nécessité, financière et de préservation du
caractère solidaire du système de sécurité sociale. Elle contribue à la politique globale de
maîtrise des risques et à l’objectif du « paiement à bon droit ».
Les actions, renforcées par la mise en place d’une stratégie nationale de lutte contre les fraudes
en application de l’article L.114-9 du code de la sécurité sociale, se déclinent au niveau local
dans l’ensemble des branches de la Sécurité Sociale.

La lutte contre la fraude aux prestations sociales

Le Pôle interbranches en charge de la Coordination de la Lutte contre la fraude aux prestations
sociales pour les Branches Maladie et Retraite est composée de plusieurs investigateurs
administratifs assermentés et agréés par les caisses nationales Assurance Maladie (CNAM)
et/ou Vieillesse (CNAV) pour effectuer les contrôles et rédiger des procès-verbaux.

Pour la santé

La lutte contre la fraude est une des missions essentielles de l’Assurance Maladie, au coeur de
notre responsabilité de gestionnaire de fonds publics au regard du poids des dépenses de santé
financées par la solidarité nationale (près de 230 milliards d’euros par an).
Combattre la fraude et la sanctionner est donc une priorité au même titre que l’accès aux droits et
aux soins, et la prévention. Face à cet enjeu, nous déployons une stratégie nationale globale,
ambitieuse, qui s’appuie sur un continuum d’actions à tous les niveaux mais aussi un plan
d’actions local adapté à notre région.
Il n’y a pas une fraude à l’Assurance Maladie mais des fraudes multiples et diverses : facturation
de prestations fictives ou surfacturées, usurpation d’identité de professionnels de santé ou
d’assurés pour détourner des remboursements, fausses déclarations sur les ressources (pour
l’attribution de droits ou d’aides conditionnées par exemple), falsifications d’ordonnances…
La priorité de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) est de faire évoluer les
méthodes en permanence, pour gagner en efficacité. L’action préventive a également fait ses
preuves et doit être renforcée : accompagner les professionnels de santé, systématiser les
vérifications des droits a priori, modifier les systèmes informatiques pour bloquer certaines
saisies… Enfin, sanctionner plus vite, de manière adaptée est aussi un axe de travail prioritaire
afin de préserver le système de santé.

L’Assurance Maladie recourt à l’ensemble des actions contentieuses dont elle dispose pour
sanctionner les assurés, les employeurs et les professionnels de santé concernés : des pénalités
financières aux actions pénales, et, pour les professionnels de santé, des sanctions
conventionnelles ou l’enclenchement de procédures ordinales. La suite contentieuse la plus
appropriée est décidée en fonction de la nature et de la gravité des griefs, du montant du
préjudice subi et/ou évité et de l’impact recherché.

Mails / courriels frauduleux envoyés au nom de l’Assurance Maladie

Des courriels (messages électroniques) aux couleurs de l’Assurance Maladie sont envoyés par
des personnes malveillantes. Elles tentent d’obtenir vos identifiants et votre mot de passe Ameli,
des coordonnées bancaires ou des informations vous concernant. Ces messages ne vous ont
pas été envoyés par l’Assurance Maladie et visent à vous tromper.

Pour la Retraite

L’Assurance Retraite, avec 130 milliards d’euros de prestations servis à plus de 15 millions de
retraités, fait également de la lutte contre la fraude sociale une priorité majeure. En effet, elle est
massivement contributive : les prestations versées sont le reflet des cotisations prélevées sur les
salariés et issues des déclarations des employeurs.

Les situations de fraude sont classées dans le réseau de l’assurance retraite par grande famille
de risques : identité, carrière, ressources, situation familiale, résidence, paiement, existence
principalement.

Les risques de fraude aux prestations vieillesse se rencontrent donc essentiellement au niveau
des prestations soumises à conditions spécifiques (de ressources et de résidence, pour
l’essentiel), ou encore dans la vérification de l’existence des retraités ne résidant pas sur le
territoire français. L’Assurance Retraite est donc confrontée à un double enjeu dans ses actions
de lutte contre la fraude : un périmètre restreint de contrôle a posteriori et des montants de
préjudices relativement faibles au regard du montant des prestations servies.

Il est à noter également que les actions frauduleuses constatées par l’Assurance Retraite sont
principalement le fruit d’actions individuelles ou isolées ; les fraudes en réseau ou fraudes dites «
à enjeux » sont plus rares. Des échanges inter-organismes, une veille au sein du réseau fraude
de la Branche participent à les capter et à les traiter.
En matière de Retraite, vous avez des droits et des devoirs. Deux brochures sont à votre
disposition :

• Ma retraite : quels sont mes droits et devoirs ?
• Charte de contrôle
  

Pour contacter le service Fraude

Tél : 36 46 (service gratuit + coût d’un appel local depuis un poste fixe)
ou +33  1 84 90 36 46 (depuis un mobile ou une box).