Les situations suivantes peuvent relever du RCT, selon leurs circonstances et la responsabilité d’un tiers. Un accident ne donne donc pas automatiquement lieu à un recouvrement.

• Circulation et transports : accident en voiture, à moto, à vélo ou en trottinette, en transports en commun, mais aussi accident ferroviaire, maritime ou aérien.
• Vie domestique et blessures involontaires : blessure liée à un défaut de surveillance, bousculade, objet tombé d’un bâtiment, défaut d’entretien d’un lieu ou absence de signalement d’un danger.
• Animal domestique : morsure ou chute provoquée par un animal dont le propriétaire peut être responsable.
• Sport et loisirs : blessure pouvant engager la responsabilité d’un participant, d’un club ou d’un organisateur, notamment en cas de non-respect des règles.
• École : blessure causée par un autre enfant, défaut de surveillance ou défaut d’entretien des locaux.
• Soins et produits défectueux : dommage lié à une erreur ou à une négligence médicale, à une infection nosocomiale, à un appareil, une prothèse, un médicament ou un aliment défectueux ou toxique.
• Violences : agression, coups et blessures volontaires.

La caisse chiffre les prestations prises en charge en lien avec le dommage.

Selon le dossier, le recours peut porter sur :

• les consultations, examens, médicaments et frais d’hospitalisation ;
• les frais d’appareillage, par exemple une prothèse ou un fauteuil roulant ;
• les indemnités journalières versées pendant un arrêt de travail ;
• une pension d’invalidité ou une rente d’accident du travail ;
• des dépenses futures évaluées lorsque des séquelles importantes nécessitent une prise en charge durable.

Exemple : une assurée est heurtée à vélo par un automobiliste. La caisse rembourse ses soins selon les règles habituelles, puis étudie le recours pour les dépenses liées à cet accident. L’assurée n’a pas à récupérer elle-même les sommes versées par l’Assurance Maladie.

La caisse doit savoir que les soins résultent d’un accident pouvant engager la responsabilité d’un tiers. L’assuré indique la date, les circonstances et les informations connues sur les personnes impliquées et leur assurance. Il transmet les pièces utiles dont il dispose ; la caisse peut demander des précisions.

Pour que le recours aboutisse, le responsable doit être identifié ou identifiable, le cas échéant après enquête. Si son identité est établie ultérieurement, l’assuré peut compléter son signalement auprès de sa caisse.

• Compte ameli : accéder à la rubrique « Démarches » pour déclarer l’accident.
• Téléservice : remplir la déclaration en ligne à l’adresse https://demarche.numerique.gouv.fr/commencer/rct, également accessible depuis ameli.fr.
• Téléphone : appeler le 36 46, service gratuit + prix d’un appel.
• Courrier : compléter le formulaire Cerfa 16341*01 de déclaration simplifiée d’un dommage corporel causé par un tiers, disponible sur ameli.fr, et l’adresser à sa caisse.

L’assuré signale l’origine accidentelle des soins à son médecin, à l’hôpital et aux autres professionnels consultés pour les suites de l’accident. Ils peuvent ainsi mentionner l’accident causé par un tiers et sa date lors de la facturation. Cette information aide la caisse à relier les prestations au dommage.

La déclaration ne modifie ni les conditions, ni les taux, ni les délais habituels de remboursement, même lorsque l’assuré a une part de responsabilité ou que l’auteur conteste la sienne. Le recours n’entraîne pas de coût supplémentaire pour l’assuré : c’est la caisse qui réclame les dépenses qu’elle a prises en charge.

La victime peut, selon sa situation, demander à l’assureur concerné le remboursement de frais restés à sa charge ou l’indemnisation de ses préjudices. Elle doit conserver les justificatifs utiles.

Cette indemnisation est distincte du recours de la caisse et n’est pas automatique.